入校希望日
(第1希望)必須 |
年
月
日 入校日は毎週水曜日・土曜日です(2月と3月、8月9月はプラス毎週月曜日)(R5/12/14~R6/1/9の間、入校日の設定はございません) |
入校希望日
(第2希望)必須 |
年
月
日 入校日は毎週水曜日・土曜日です(2月と3月、8月9月はプラス毎週月曜日)(R5/12/14~R6/1/9の間、入校日の設定はございません) |
取得希望の免許必須 |
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宿泊プラン必須 |
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宿泊タイプ必須 |
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禁煙・喫煙必須 |
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支払方法必須 |
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【ご入校予定者について】 |
お名前(漢字)必須 |
*苗字・名前の間スペース |
フリガナ(カタカナ)必須 |
*全角カタカナ |
性別必須 |
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生年月日 必須 |
年
月
日 生まれ<!-- |
年齢必須 |
歳 *半角数字(例:18歳) |
国籍必須 |
*日本国籍以外の方は国籍を入力してください
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職業必須 |
*学生の方は学校・学部名を入力してください
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郵便番号 必須 |
〒
-
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都道府県 必須 |
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市区町村 必須 |
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番地 マンション/ビル名 必須 |
*番地を入力してください。マンションやアパートの場合はマンション、アパート名 部屋番号も入力してください。 |
電話番号 必須 |
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携帯番号 必須 |
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メールアドレス 必須 |
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メールアドレス(確認) 必須 |
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【お持ちの免許について】 |
現在の所持免許必須 |
*持っている免許すべてを選択してください(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
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現有免許取得時期 |
年
月
日 <!-- |
現有免許有効期限 |
年
月
日 |
違反歴必須 |
取 消:
停 止:
無免許:
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【ご一緒に入校される方について】 |
同日入校予定必須 |
グループ(本人含む入校予定人数)
*6名様以上の場合は、下記「ご質問事項はこちらへ!」欄へ入力ください。 |
ご友人のお名前 |
*ご友人のお名前は"全角カタカナ"で入力してください。
ご友人2
様
ご友人3
様
ご友人4
様
ご友人5
様 |
当校をお知りになったきっかけ必須 |
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当校からのお電話連絡のため、電話のつながりやすい日時(9:00~18:00の間)をご記入ください。又、ご質問事項はこちらへ! |
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